ANIMAL-FARMA.US - ЧЕТКАЯ РАБОТА, ХОРОШИЙ ТОВАР! отправка с РФ
All-steroid.com - ЧЕТКАЯ РАБОТА, ХОРОШИЙ ТОВАР! отправка с РФ
All-steroid.com - ЧЕТКАЯ РАБОТА, ХОРОШИЙ ТОВАР! отправка с РФ

Популярное



Грыжа Шморля — эпидемиология, симптомы, диагностика и лечение грыжи

Грыжа Шморля или (узелок Шморля) – это патологическое состояние, которое развивается в межпозвоночных дисках. Оно, по своей сути, является вдавливанием или прорывом ткани пульпозного ядра в тело выше или нижестоящего позвонка.

Шморль, Кристиан ГеоргГрыжа Шморля впервые была открыта в 1927 году известным патологоанатомом Кристианом Шморлем, по фамилии которого и было названо это отклонение. Оно проявляется, прежде всего, в пояснично-грудном отделе позвоночника. Чаще всего данная грыжа развивается у людей с остеопорозом  или у людей с нормальной плотностью костной ткани, но после травмы, удара или подъема больших весов. В такой ситуации плотность ядра превышает крепость ткани тела позвонка и продавливается в него. Чаще всего, данная патология протекает бессимптомно, но иногда она способна вызывать дискомфорт и болевые ощущения в местах поражения.

Чтобы лучше понимать суть проблемы, клинических проявлений и методы лечения, для начала давайте разберемся в анатомии нашего с вами несущего скелета.

Анатомическая характеристика позвоночника

Позвоночник – один из наиболее важных анатомических структур человеческого организма. Его строение устроено так, чтобы в полной мере исполнять возложенные на него обязанности, а именно:

  • Поддержка внутренних органов.
  • Предоставление точки опоры для создания движения в поясах верхних и нижних конечностей.
  • Надежная защита для компонентов центральной нервной системы (головного и спинного мозга).
  • Прямохождение, которое, к слову, и отличает нас от животного мира.

Именно с его последней функцией (осевая нагрузка на позвонки) связана масса проблем, с которыми сталкивается современный человек. Особо остро эта тема касается атлетов, которые ежедневно работают с тяжелыми весами в тренажерном зале, когда помимо стандартной (повседневной) нагрузки на позвоночник, атлет закидывает на плечи тяжелую штангу, выполняет гакк-приседания и другие подобные упражнения. Если болит спина во время приседаний, следует немедленно обратиться к врачу.

Позвоночный столб являет собой 24 отдельных позвонка, которые соединяются между собой целым комплексом связок, мышц, а так же межпозвоночными дисками. Последний указанный анатомический элемент играет очень важную роль, ведь именно он принимает на себя роль амортизатора при осевых нагрузках и создает так называемый «полусустав», который позволяет выполнять небольшое количество движений в пределах нескольких сегментов позвоночника.

Анатомическая характеристика позвоночника

В норме позвоночный столб имеет несколько изгибов в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах. Именно наличие этих изгибов и межпозвоночных дисков нивелирует вертикальные нагрузки и переводит их в горизонтальные.

Костная составляющая позвоночника – это ПОЗВОНКИ. Они имеют тело, которое переносит основные нагрузки, остистые и поперечные отростки. Тело и дужки образуют собой вертикальную полость, в которой и залегает спинной мозг. Так же, в этом канале залегают кровеносные сосуды, корешки нервов и жировая клетчатка, которая играет защитную роль.

Эпидемиология

Поговорим подробнее о межпозвоночном диске. Он является круглой плоской пластиной, состоящей из плотной хрящевой ткани, которая имеет сложную анатомическую структуру. В центральной его части находится пульпозное ядро, которое выполняет функцию амортизатора при вертикальных нагрузках. По периферии располагается фиброзное кольцо, которое удерживает ядро в центре. Питание межпозвоночного диска осуществляется путем диффузии. При нарушении питания позвонка или диска, происходит нарушение их плотности и развитие различных заболеваний, например – грыжа Шморля, которую мы и рассмотрим далее.

Различают следующие виды грыж Шморля:

  • Задняя
  • Передняя
  • Боковая
  • Центральная

Обнаружение этого заболевания – неприятно в любом возрасте, ведь это сулит ограничение двигательной активности и, как следствие, снижением качества жизни. Хотя точная причина развития этой грыжи на сегодняшний день неизвестна, многие отмечают, что чаще всего она развивается как следствие болезни Шейермана-Мау, которое характеризуется появлением сутулости, деформации позвонков в грудном и поясничном отделах. Добавить сюда еще и осевую нагрузку на позвонки, плюс ко всему, поднятия тяжестей в зале, в результате может развиться данная патология. В книге о естественной истории возрастной дисковой дегенерации от авторов: Вернон-Робертс Б., Мур Р.Дж., Фрейзер Р.Д. утверждается, что есть некая взаимосвязь возраста и возникновения подобных грыж. Хотя в других научных исследованиях, эта теория исключается.

Грыжа Шморля

Что касается распространенности ГШ, исследование магнитно-резонансной томографии (МРТ) 150 монозиготных и 366 дизиготных живущих близнецов выявило Грыжу Шморля у 30% в первом случае и у 14% участников во втором. Также, во многих исследованиях была отмечена сильная наследственная связь патологии и человека. Эти находки наследуемости могут указывать на генетическую или эмбриологическую этиологию патогенеза ГШ.

Клиническая картина и симптомы

В одном клиническом исследовании изучили 400 пациентов с болями в нижней части спины и 106 пациентов без боли в спине и сообщили, что в первой группе у 19% пациентов была обнаружена ГШ, в то время как во второй группе только у 9% была ГШ. Этот результат показывает, что ГШ может возникать с последующими болями в спине. Тем не менее, это не исключает возможности того, что ГШ может быть гистологическими или рентгенологическими данными при дегенеративном заболевании диска и не обязательно являться источником боли, о чем свидетельствует распространенность бессимптомного протекания Грыжи Шморля.

Состояние человека и его клиническая картина зависит от количества грыж, их размера и локализации. Чаще всего при наличии одной грыжи небольших размеров, никаких жалоб просто не будет, ведь нарушается целостность тела позвонка, а костная ткань не имеет нервных окончаний, поэтому боли не будет. При наличии нескольких грыж, будет обращать на себя внимание болезненность в области спины, которая появляется после нагрузок и проходит после отдыха. Со временем к боли присоединяется гипертонус мышц в области спины и ощущение онемения в нижних конечностях. Хотя грыжа шморля поясничного отдела протекает бессимптомно, по истечению времени в позвонках могут возникнуть воспалительные процессы, в последствие чего, могут появиться болевые ощущения. 

Ряд исследований показал, что локализация ГШ главным образом возникает в нижней грудной области, между T8 и T12. Наиболее частыми является развитие грыж Шморля в грудном или поясничном отделе позвоночника. В шейном же отделе, развитие этого заболевания обычно не наблюдается.

Хоть на первый взгляд складывается ощущение безвредности данной патологии, но при отсутствии должного внимания, она может привести к более серьезным последствиям, а именно – к компрессионным переломам, деформирующему остеоартрозу позвоночного столба, развитию дегенерации в межпозвоночных соединениях и ограничении их подвижности.

Патогенез (возможные причины развития грыжи Шморля)

Наружная оболочка пульпозного ядра состоит из нескольких хрящевых колец и замыкательных пластин. Эти пластины проваливаются в тело позвонка и продавливают его губчатую ткань. Чаще всего это развивается во время стремительного роста у подростков. Так же плотность тела позвонков зависит от их кровоснабжения, при появлении каких-то причин, которые нарушают этот процесс – развивается снижение количества остеокластов и, соответственно, твердости. На кровоснабжение влияет малоподвижный образ жизни, отсутствие контроля за осанкой, тренировок мышц спины. При сочетании нескольких из перечисленных факторов, возможно развитие грыжи Шморля, единичные или множественные.

На самом деле патогенез данной грыжи является темой для дебатов, ведь на сегодняшний день существует несколько ТЕОРИЙ развития этой патологии. О них мы сейчас и поговорим.

Дегенерация диска

Исследования показали, что дегенерация межпозвоночных дисков (ДМД) очень распространена и встречается примерно у 50% людей в возрасте старше 40 лет и до 85% в возрасте старше 60 лет. Также было показано, что дегенерация поясничного диска является основной причиной боли в пояснице. Следовательно, дегенеративное заболевание диска, приводящее к образованию ГШ, является возможной. В одном из исследований было обнаружено, что Грыжи Шморля были высоко коррелированы с дегенерацией поясничного диска и болями в спине, хотя сами по себе они не были независимыми предикторами боли в спине. Важно отметить, что формирование данной грыжи не подразумевает автоматическое наличие боли. Возможно, что ГШ образуется без связанной боли. Следовательно, вырожденный диск может привести к образованию бессимптомных грыж Ш., которые могут становиться или не становиться симптоматическими и вызывать боль.

Эмбриогенез

Во время эмбриогенеза развитие отдельного позвонка начинается с стимуляции sonic hedgehog (SHH) посредством хорды на раннем сомите для образования склеротома. Под влиянием гена, вентромедиальная часть сомита, в конечном счете, формирует центр (тело) позвонка. Интересно, что хорда исчезает из тел позвонков до того, как эмбриогенез завершается, расширяясь в межпозвоночных дисках и сохраняясь как NP. Эти события являются высокорегулируемыми генетическими процессами, и их нарушение может приводить к мальформации позвонков, межпозвоночных дисков и связанных с ними структур. Сторонники эмбриогенной теории утверждают, что Грыжи Шморля могут формироваться из-за развития инсульта, который приводит к образованию пробела в развивающихся позвонках, оставляя углубление в кости. Такие углубления могут быть вызваны аномальной регрессией хорды, случайными окостенениями в центре позвонков, сосудистыми каналами или даже болезнью Шейермана.

Патологические процессы

С этой точки зрения различные патологии позвоночника могут ослабить межпозвоночные диски и тела позвонков, что может привести к формированию Грыжи Шморля. Выявленные кандидаты включают: остеомаляцию, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, инфекции, новообразование и остеопороз.

Аутоиммунные заболевания

Многие ученые постулируют, что иммунная система может играть ключевую роль в развитии симптоматических грыж Шморля. Хотя менее вероятно непосредственное вызывание ГШ, иммунная реакция на грыжу с помощью одного из вышеупомянутых патогенных путей может усугубить симптомы. Диск, который грызет в концевой пластинке позвонка и, в конечном счете, костном мозге, можно рассматривать как «несамоходную» ткань, однажды попавшую в кровь. Это может вызвать иммунную реакцию на грыжу.

Эта предполагаемая роль иммунной системы в формировании симптоматического грыжи Шморля подтверждается МРТ исследованием. Авторы сравнили результаты МРТ пяти симптоматических случаев грыжи с 11 бессимптомными случаями и сообщили, что все пять грыж с выраженными симптомами были замечены как низкоинтенсивные поражения на T1-взвешенные очаги, но высокой интенсивностью на T2-взвешенные изображениях, скорее всего, из-за наличия воспаления. Эти результаты гиперинтенсивного сигнала на T2-взвешанных изображениях отсутствовали во всех 11 случаях бессимптомного протекания грыжи Шморля . Гистологическое исследование костного мозга из двух симптоматических случаев ГШ показало признаки инфильтрации воспалительных клеток и отека костного мозга в районе ГШ. Авторы предположили, что боль, вызванная симптоматическими ГШ, возникает из ноцицепторов, расположенных в этих отечных кольцах, наблюдаемых в симптоматических ГШ, но не в бессимптомных поражениях. Возможно, тогда разрешение воспаления привело бы к превращению симптоматического поражения в бессимптомное. Такое преобразование действительно наблюдалось. Возможно, что ранее бессимптомные ГШ могут вызвать болевые симптомы, если грыжа будет продавливаться глубже в позвоночный мозг с течением времени. Если контакт осуществляется с кровью, может начаться иммунная реакция организма, вызывающая боль и дискомфорт у человека, а также дальнейшее повреждение диска и тела позвонка.

Дополнительные доказательства возможности ключевых взаимодействий между иммунной системой и динамикой костей отмечены в их общей зависимости от активности цитокинов. Следовательно, перекрестная связь между нарушением регуляции иммунной системы и процессами формирования и резорбции кости является возможным механизмом последствий после первоначального образования грыжи Шморля. Другими словами, ненадлежащим образом активированный иммунный ответ, связанный с грыжей в позвонках, может потенциально привести к дисбалансу в резорбции и отложении костей, что приведет к ухудшение плотности костной ткани. Подобный негативный эффект на костную ткань может предрасполагать пораженные позвонки к грыже, усугубляя ее состояние.

Диагностика

К вопросу определения диагноза необходимо подходить серьезно, применяя весь спектр диагностических мероприятий. Обычно дело начинается со сбора анамнеза, определения наличия жалоб, их природы, характеристики локализации, продолжительности и этиологии. Далее следует тщательный осмотр зоны предполагаемого поражения на определение признаков воспаления, таких как покраснение, припухлость, отечность, локальная боль.

Диагностика грыжи Шморля

После этого применяются дополнительные методы исследования. В основном в ортопедии и травматологии наиболее распространенными инструментальными методами диагностики являются компьютерная, магнитно-резонансная томография и рентгенография. Указанных методов достаточно для определения диагноза и проведения дифференцировки с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз при грыже Шморля позвоночного отдела обычно проводят с межпозвоночной грыжей. Однако при грыже Шморля не наблюдается симптоматика сдавления корешков спинномозговых нервов, что и позволяет удачно отличить ее от других патологий. Обычно проводится дифдиагностика с такими заболеваниями как:

  • Гематомы.
  • Кисты.
  • Эндометриозы.
  • Артроз.
  • Остеохондроз.
  • Заболевания ЖКТ.
  • Дисплазия межпозвоночных дисков.
  • Нейрофибромы.
  • Гидроцеле.
  • Липомы.
  • Паховые и бедренные грыжи.
  • Дисфагия.

Лечение грыжи Шморля

Задаваясь вопросом о том, как лечить грыжу Шморля, можно с уверенностью ответить – обратитесь к специалисту. Вопрос проблем с позвоночником стоит достаточно серьезно и чреват не только нарушением осанки, но и синдромом постоянных болей, а так же частичному параличу. Поэтому лучше доверить себя профессионалу.

После сбора всей необходимой информации, в частности необходимо сделать МРТ, и подтверждения диагноза, будет назначена схема лечения. Обычно она зависит от количества, локализации и размера грыж. Первым делом необходимо воздействовать на причину появления этой патологии – травмы или снижение плотности костной ткани.

Назначаются лекарственные препараты на основе витамина Д, кальция, которые помогают укрепить скелет. Так же применяется комплекс реабилитационных мероприятий: лечебная гимнастика, плаванье, кинезиотерапия и мануальная терапия. Напомним, что данными видами лечения имеет право заниматься лишь дипломированный врач ортопед-травматолог. Поэтому берегите свое здоровье, а в случае возникновения проблем – обращайтесь к профессионалам. Также, лично от себя могу порекомендовать ПИЛАТЕС. Это прекрасный вид тренировок, который направлен на оздоровление позвоночника, коррекцию осанки и оздоровление всего тела.

Несмотря на то, что грыжи Шморля протекают практически бессимптомно, некоторые из них могут вызывать боль в пояснице и тем самым значительно влияют на качество жизни человека. В литературе сообщается о ряде стратегий для облегчения боли, связанной с симптоматическими видами грыж Шморля о которых мы поговорим ниже.

Фузионная хирургия

Доктор Пенг сообщал в своей работе «Диагностика и хирургическое лечение боли в спине, возникающие из-за замыкательной пластинки», что спинальная хирургия эффективна при возникновении тяжелого болевого синдрома, возникающего из-за грыж Шморля. Авторы получили согласие от 21 пациента с болезненными грыжами Шморля на дискографию. После чего была проведена операция по слиянию позвонков по передней их поверхности при наличии грыжи Шморля расположенного по передней или центральной замыкательной пластинке.

Слияние позвонков по задней поверхности применялось по отношению к ГШ, расположенными по заднему краю поврежденного позвонка. Из 21 случая, по отношению к 11 было выполнено удаление задней части межпозвоночного диска, после чего  при помощи внутренней винтовой и петлевой фиксации, задняя и центральная часть тел поясничных позвонков была скреплена. В трех случаях, послеоперационное соединение выполнялось по окончании удаления межпозвоночного поясничного диска, с последующей внутренней фиксацией при помощи винтов.

По отношению к оставшимся семи случаям, было применено переднее удаление диска с междисковым винтовым слиянием. По результатам операций, у 10 из 11 пациентов, в отношении которых была применена операция по заднему слиянию позвонков, наблюдалось полное их срастание, а после применения заднебоковой фиксации оперативным путем, наблюдалось сращение на уровне 91%. Среди семи пациентов, которые получили переднюю фиксацию, был один неудачный случай, следовательно, вероятность сращения составила 86%.

Среди 14 пациентов, которые получили заднюю, переднебоковую  или внутреннюю винтовую фиксацию, болевой синдром исчез у всех кроме двух случаев, включая случай образования послеоперационного ложного сустава.  Авторы доложили о полном исчезновении боли среди получивших переднее удаление диска и переднюю межпозвоночную фиксацию, кроме одного случая, когда фиксация не состоялась. Авторы так же сообщили о том, что в соответствии с визуальной аналоговой шкалой, показатели различались от 5,3 до 9,1, со средним значением 7,15. С другой стороны, послеоперационные показатели были от 0 до 5,0, со средним показателем 1,64. Отличие между предоперационными и послеоперационными показателями было значительное с ценой деления <0.01.

Хасегава в работе «Лечение боли при грыже Шморля при помощи сращения позвонков поясницы» указывал, что удачное снижение боли у женщин с восьмилетней длительностью заболевания, при помощи операции слияния позвонков.

Проводниковое обезболивание соединительных ветвей

Доктор Янг в своем докладе о «Лечение болевого синдрома при грыже Шморля при помощи проводниковой блокады» указывал, что применение блокады соединительных ветвей помогает смягчить симптомы грыжи Шморля. Рациональность этого вида лечения заключается в известном распределении нервных окончаний вокруг межпозвоночных дисков и тел позвонков. Эти две структуры, как известно, иннервируются двумя микроскопическими чувствительными нервными сплетениями, которые залегают по передней и задней продольной связке. Считается, что передние и задние сплетения объединяются по латеральным сплетениям, которые и образуют соединительные ветви. Остальные огибающие тела позвонков волокна иннервируются ветвями этого самого нервного сплетения. Янг с коллегами применили блокирование прохождения нервного импульса по соединительным ветвям на уровне L4. Такая терапия применялась один раз в неделю, на протяжении двух недель. Сообщается, что боль пациента снижалась с 9 до 2 баллов, по 10-бальной шкале и оставалась на том же уровне спустя месяц.

Чрескожная флюороскопическая вертебропластика

В своей научной работе Венгер и Марквалдер сообщили об использовании чрескожной вертебропластики для облегчения боли, вызванной симптоматической грыжей Шморля. В своем докладе, на примере подопытного мужчины 31 года с 10-летней историей боли в спине, не отвечающей консервативному лечению (НПВП, кортикостероиды), авторы поставили диагноз симптоматическая ГШ путем исключения и наличием отечности на L4 позвонке, которое отображалось на результатах обследования МРТ. При флюороскопии вертебропластика выполнялась в виде инъекций полиметилметакрилатного цемента в отечное кольцо, при этом избегая самого узла. При последующем 18-месячном наблюдении это вмешательство привело к уменьшению боли пациента.

Ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF-α)

Как обсуждалось ранее в статье, имеются доказательства того, что иммунная система, в особенности воспалительные процессы, играют ключевую роль в симптоматических грыжах
Шморля. Научные исследователи сообщили об эффективности ингибиторов фактора некроза опухоли в предотвращении повреждения функционального и структурного корня нерва на животных. Впоследствии было показано, что ингибитор ФНО-α (инфликсимаб) эффективен для облегчения боли в ногах и спине, вызванной в результате защемления и воспаления седалищного нерва. В дном из клинических исследованиях специально протестировали медицинский препарат инфликсимаб на двух пациентах у которых были ярко выражены болезненные грыжи Шморля. Режим лечения состоял из инфузии (введение препарата внутривенно) инфликсимаба в дозе 3 мг/кг в течение нескольких недель. Первый пациент имел показатель VAS (субъективная оценка боли) 9 из 10 до инфузии инфликсимабом и показал немедленный ответ, при этом показатель боли снижался до 7 в течение 24 часов. Боль полностью прошла после второй инфузии, но лечение было прекращено из-за аллергической реакции организма на препарат. Сообщается, что патология оставалась бессимптомной в течение 30 месяцев. Второй пациент, у которого был исходный балл по шкале VAS, равный 8, получил все 4 инфузии и также быстро ответил на первую инфузию. Показатели шкалы VAS этого пациента составляли от 1,5 до 2 на 2, 6 и 14 неделях.

Насколько нам известно, в литературе не сообщалось о систематическом изучении эффективности обычных противовоспалительных средств (таких как НПВП) при лечении грыжи Шморля. Тем не менее, они часто вводятся в качестве консервативного лечения.

Выводы

В большинстве случаях, грыжа Шморля протекает бессимптомно и не будет никоем образом беспокоить человека. В случае симптоматическими грыжами, следует сразу же обращаться к врачу, выяснять причину болевых ощущений и проводить все необходимые действия для устранения болей в спине.  

В случае возникновения данной грыжи, тренироваться в тренажерном зале можно, исключив из своего плана тренировок упражнения с осевой нагрузкой на позвоночник, например: классические приседания, приседания со штангой на груди, выпады со штангой на плечах, становая тяга и др. Безусловно, приступать к тренировкам можно только после одобрения лечащего врача, придерживаясь всех рекомендаций. К проработке мышц спины нужно подходить с особой ответственностью. Перед самой тренировкой, необходимо хорошо разминаться, выполнять растяжку (отлично подойдет стретчинг).

ПОДПИШИСЬ НА БЕСПЛАТНУЮ ДОСТАВКУ НОВОСТЕЙ БЛОГА!
Хочешь накачаться? Тогда подписывайся на наш блог!
Введи свой E-mail и получай ПРОГРАММЫ ТРЕНИРОВОК, ДИЕТЫ, ПОЛЕЗНУЮ ИНФОРМАЦИЮ прямо себе на почту!

Оцените статью:

УжасноПлохоУдовлетворительноХорошоОтлично 5 голосов, в среднем: 5,00 из 5


Оставить комментарий